Paludisme résistant : quelles alternatives aux traitements classiques ?

Le paludisme résistant reste l’une des maladies parasitaires les plus mortelles au monde. Toutefois, l’émergence de souches de Plasmodium falciparum résistantes aux traitements antipaludéens classiques – notamment les ACT – constitue un véritable défi pour la santé publique mondiale. Pour faire face à cette menace, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et les chercheurs s’emploient à adapter les stratégies thérapeutiques et à développer de nouvelles options.

Points clés

• L’OMS recommande les ACT (artémisinine + partenaire) pour les cas de paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum, et l’artésunate IV pour les cas graves.
• Face à la résistance, il devient crucial d’adapter les traitements en intégrant des médicaments de seconde intention et des nouvelles associations thérapeutiques.
• La surveillance épidémiologique est essentielle pour ajuster les protocoles en fonction de la réalité du terrain.

Médicaments recommandés par l’OMS

Paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum

L’OMS préconise l’utilisation d’ACT (combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine). Ces associations comprennent :

• Artéméther-luméfantrine (le plus utilisé)
• Artésunate-amodiaquine
• Dihydroartémisinine-pipéraquine
• Artésunate-méfloquine
• Artésunate-sulfadoxine-pyriméthamine (dans certains contextes spécifiques)

Les ACT sont efficaces, bien tolérées et permettent une réduction rapide de la parasitémie. Toutefois, leur efficacité diminue dans certaines régions d’Asie du Sud-Est où des résistances à l’artémisinine et à ses partenaires ont été signalées.

Paludisme grave

Pour les cas graves, l’OMS recommande :

• Artésunate IV en traitement de première intention
• Si l’artésunate IV n’est pas disponible dans les 2 heures : début du traitement par quinine IV
• Une fois le patient stabilisé, un relais par voie orale est impératif, en utilisant une ACT pendant 3 jours.

Nouvelles stratégies thérapeutiques face à la résistance

Médicaments innovants en développement

Pour anticiper l’inefficacité croissante des ACT, la recherche s’oriente vers :

• Ganaplacide (KAF156) : actif contre les souches résistantes, associé au luméfantrine dans des essais de phase III.
• Cipargamin (KAE609) : spiroindolone prometteuse, à action rapide.
• ELQ-300 : bloque la respiration mitochondriale du parasite.
• MED6-189 et autres inhibiteurs épigénétiques : nouvelle classe qui cible la régulation génétique du parasite.

Bien que prometteurs, ces médicaments doivent encore franchir plusieurs étapes avant d’être approuvés et diffusés à grande échelle.

Combinaisons thérapeutiques renforcées

La stratégie des thérapies combinées triples (TACTs) vise à renforcer l’efficacité des traitements et retarder l’apparition de résistances :

• TACT = dérivé d’artémisinine + deux médicaments partenaires
• Associations testées :
  • Dihydroartémisinine–pipéraquine + méfloquine
  • Artéméther–luméfantrine + amodiaquine

Ces combinaisons ont montré une meilleure efficacité dans les zones à forte résistance, notamment en Asie, avec des profils de tolérance favorables.

Adapter les traitements aux réalités locales

Médicaments de seconde intention

Lorsque les ACT échouent ou sont contre-indiquées, des alternatives sont envisagées :

• Artemotil (β-arteether) : utilisé dans certaines formes sévères
• Méfloquine : utile dans les zones de résistance à la chloroquine
• Atovaquone–Proguanil : efficace dans les contextes de multirésistance
• Quinine : encore utilisée, bien que plus contraignante en termes d’effets secondaires

Ces traitements doivent être utilisés avec précaution pour éviter une pression sélective excessive et retarder l’émergence de résistances supplémentaires.

Rôle clé de la surveillance épidémiologique

Une adaptation fine des protocoles nécessite une surveillance constante :

• Suivi de l’efficacité thérapeutique dans différentes zones géographiques
• Cartographie des foyers de résistance
• Ajustement des recommandations nationales et internationales en temps réel

Sans cette veille active, les décisions thérapeutiques risquent de devenir obsolètes, avec des conséquences graves sur la prise en charge des patients.

Un combat mondial en constante évolution

Face au défi du paludisme résistant, l’adaptation et l’innovation sont les maîtres-mots. L’arsenal thérapeutique doit s’élargir, les traitements doivent s’individualiser selon les contextes épidémiologiques, et la recherche doit continuer à explorer de nouvelles cibles. L’OMS reste le pilier dans l’élaboration de recommandations actualisées et dans la coordination des efforts internationaux.

Protéger les traitements actuels, accélérer l’accès aux nouveaux médicaments et maintenir une surveillance de qualité sont les trois piliers pour rester un pas devant le parasite.

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